Documentos contra las normas, la realidad y las Redes Integradas de Salud

Se han publicado dos documentos técnicos que abordan el Primer Nivel de Atención de Salud y las Redes Integradas de Salud. El primero, auspiciado por el Colegio Médico del Perú, se titula "Las RIS en el Perú: Desafíos y experiencias para la implementación de las Redes Integradas de Salud"; y el segundo, por Videnza Consultores, se titula "Perú Debate 2026: Primer nivel de atención para lograr acceso oportuno y efectivo a los servicios de salud en el Perú 2026–2031". El debate es oportuno, dado el proceso electoral en curso; además, el análisis crítico motiva la reflexión, sobre todo si contiene propuestas alternativas y sustentadas para la acción de los actores involucrados en el diseño e implementación de las políticas públicas de salud.

Ambos documentos se presentan como académicos, pero no lograron ese cometido. En el primer caso, auspiciado por el Colegio Médico, a pesar de que han participado dos grupos de trabajo, uno que elaboró y el segundo que revisó, contiene una serie de propuestas normativas o de política pública introducidas en la parte descriptiva del documento. De esta manera, el documento adquirió una instrumentación política, ya que incluyó a la Unidad Territorial de Salud (UTS), que está ausente en la normatividad vigente (Ley 30885 y DS 019-2024-SA); por tanto, propone un cambio normativo. Esta falta de rigor contradice la parte descriptiva de cualquier formato académico.

En el segundo caso, de Videnza Consultores, en el diagnóstico de la situación actual introduce la descripción de “causas y determinantes del estado de salud". No estaría reñido con el formato académico si este “concepto” estuviera en la parte de las propuestas, aunque no tenga sustento técnico, pero no en la parte descriptiva o del diagnóstico. Ambos conceptos, la causalidad epidemiológica y los determinantes sociales de salud, operan en niveles de análisis distintos y corresponden a respuestas históricas distintas en salud pública. La causalidad establece relaciones entre una exposición (factor de riesgo) y un efecto o desenlace (enfermedad). Aporta en la investigación clínica individual, incluso en la prevención, pero a nivel individual. En cambio, los determinantes sociales de salud adoptan una descripción y explicación amplia y estructural (aspectos políticos, económicos, sociales, culturales y otros), que explican por qué algunas poblaciones tienen mayor riesgo de enfermar que otras y son útiles para orientar las políticas públicas intersectoriales (ministerios o sectores); es decir, aquellas que, por su naturaleza de intervención, sobrepasan las acciones de los servicios de salud. La falta de comprensión de esta diferencia impide, por un lado, pasar del enfoque curativo vigente en la reforma de salud 2013-2016 a uno que prevenga las enfermedades y promocione la salud y, por otro lado, la razón y la naturaleza de las Redes Integradas de Salud.

Con relación a los temas de fondo, el primer documento auspiciado por el Colegio Médico del Perú analiza los desafíos y las experiencias en la implementación de las Redes Integradas de Salud (RIS) en el Perú, y usa como marco de referencia el Decreto Supremo 019-2024-SA. Sin embargo, primero introduce un concepto de su propia cosecha, llamado "Unidad Territorial de Salud". Segundo, describe una organización con una jerarquía de cinco niveles: Sector sanitario, que sería la unidad mínima; Zona sanitaria, formada por uno o más sectores sanitarios; Área sanitaria, formada por una o más zonas sanitarias; Región sanitaria, formada por dos o más áreas sanitarias; Macrorregión sanitaria, formada por dos o más regiones sanitarias, que en conjunto formarían un "país saludable". Tercero, acerca de lo que es una red. Además, estas jerarquías tampoco están en la normativa vigente. Al contrario, la norma señala que una RIS corresponde a un distrito como unidad político-administrativa, que, por criterios de tamaño poblacional, densidad, accesibilidad y cobertura prestacional, puede ocurrir que haya más de un distrito en una RIS o más de una RIS en un distrito. Cuarto, una red, por su propia naturaleza, no tiene puerta de entrada. La red en su conjunto es puerta de entrada. Quinto, sobre la base de esa estructura jerárquica inventada, el documento distribuye a los establecimientos de salud, al margen de la Ley 30885, que establece que los establecimientos de salud son de 12 y 24 horas.

En esa misma línea, hay que señalar que el documento elaborado por Videnza Consultores adolece de errores conceptuales: primero, mezcla sectores públicos y privados de forma incorrecta; por ejemplo, coloca al Seguro Social (EsSalud) fuera del sector público, cuando en realidad sí pertenece a él porque, a pesar de su autonomía, está adscrito al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo y está regulado por Fonafe (Fondo Nacional de la Actividad Empresarial del Estado). Segundo, el documento ignora las funciones del MINSA y de los gobiernos regionales; por ejemplo, separa el financiamiento de la prestación de servicios como si fueran funciones independientes o autónomas. Pero, en realidad, el MINSA y los gobiernos regionales financian y prestan los servicios de salud al mismo tiempo.

Como es conocido, ni el Seguro Integral de Salud (SIS) ni el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) cubren al 100% el costo de las atenciones, sino un poco más del 10%. Es decir, aproximadamente el 90% del financiamiento público proviene de recursos ordinarios y directamente recaudados. Tercero, el documento señala que la prestación de los servicios de salud en Lima Metropolitana la hacen los gobiernos regionales, cuando en realidad en Lima Metropolitana está a cargo del Ministerio de Salud directamente. Cuarto, el documento coloca el gasto de bolsillo de los ciudadanos como si fuera un sector aparte, cuando en realidad ese gasto ocurre, en modo transversal, dentro de todos los sectores del Sistema Nacional de Salud. Es decir, no representa una categoría independiente. Quinto, incluye una cita incompleta del Foro del Acuerdo Nacional del 2020 porque omite que ese acuerdo aprobó crear un sistema unificado de salud basado en las Redes Integradas de Salud (RIS), con la meta puesta en la cobertura universal y la seguridad social universal. Sexto, señala equivocadamente que las Redes Integradas de Salud (RIS) articulan IPRESS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud), cuando la Ley 30885 establece que se basan en establecimientos de salud. Encima, hace referencia a un decreto supremo derogado (019-2020-SA), que ha sido reemplazado por el Decreto Supremo 019-2024-SA, que precisa el rol de los establecimientos de salud. Séptimo, confunde el concepto de "sistema de salud" con el de "sistema de servicios de salud". En ese sentido, el modelo que plantea, como sistema de servicios de salud, es curativo y de compraventa de servicios, que soslaya la salud pública, la Atención Primaria de Salud y los determinantes sociales de salud. Octavo, tampoco comprende que la parte curativa (Ipress) es un componente menor de los establecimientos de salud de las Redes Integradas de Salud, debido a que una de sus dos funciones, según la Ley 30885, es la gestión de los determinantes sociales de salud.

Ambos documentos no se amparan en la normativa vigente ni en la realidad del actual Sistema Nacional de Salud. Es obvio que los estudios debieron tomar en cuenta lo realmente existente hasta la fecha. ¡Estudiar y corregir para difundir!