El acto médico y la política de salud

Cada vez que se designa un ministro de Salud que no es médico se debate sobre la idoneidad del perfil profesional para ocupar ese cargo. Las designaciones de profesionales ajenos a la medicina, que han sido pocas, la mayoría de las veces concluyeron sus gestiones con enormes conflictos. La justificación que se usa para explicar esa designación es que responde a las necesidades de emprender reformas de la medicina y de la salud y, por tanto, “no se les debe preguntar a los reformados el sentido y la rapidez de las reformas”. Es en esos casos que se debate si la relación médico-paciente, que es una relación persona a persona, aún responde a los avances de la ciencia y la tecnología y a la realidad actual. 

Los profesionales ajenos a la medicina –sociólogos, economistas, ingenieros, administradores y otros– dan por hecho que la relación persona a persona está en vías de desaparición y que las instituciones médicas se niegan a aceptar el cambio. La crítica más severa contra la relación persona a persona es que es un medio ineficaz que no influye en los indicadores sanitarios y que la organización sanitaria basada en la relación persona a persona es costosa e ineficiente; además, los médicos se organizan en sindicatos y los pacientes han generado movimientos o colectivos sociales de presión. Por otro lado, hay corrientes médicas que señalan que la medicina es útil para la elaboración de teorías macrosociales o de psicología social y exigen la participación en la “medicina social”. 

Sin embargo, los cambios son reales, que se expresan en nuevas terminologías, en nuevas formas organizativas, en el incremento de tecnología y costos, así como en las proporciones de mano de obra entre los profesionales de la salud y la población en general y entre el personal asistencial y el administrativo al interior de las organizaciones sanitarias. Incluso, la declaración que da como caduca a la relación médico-paciente retira la denominación de médico y, en su lugar, utiliza la de profesionales de la salud, operadores de la medicina, prescriptores, entre otros términos más.

Como, a pesar de todo, la relación médico-paciente persiste, los estudiosos siguen analizando esa relación. Algunos bajo la teoría de sistemas; otros, con el descubrimiento de roles de tratante y paciente; o han descrito, como “descubrimiento”, lo obvio: que existe asimetría de información entre uno y otro; por tanto, arguyen la necesidad de intervenir con otros agentes en esa relación, como abogados, para el consentimiento informado y los derechos de los pacientes, o los financistas “para guiar la eficacia y eficiencia de la relación médico-paciente”, o los profesionales de la salud para las “actividades normadas y rutinarias”, o los auditores, entre otros. Entonces, una relación de dos, médico y paciente, se ha convertido en una relación ampliada a otros actores, cuyos ingresos son cargados a la relación médico-paciente. Es una paradoja porque se aumenta el personal administrativo y se mantiene estable o se disminuye el personal asistencial, mientras persisten las listas de espera. Se gasta en exceso, pero no en la parte asistencial, que es donde se plasma la relación médico-paciente.

Sin embargo, la relación médico-paciente incluye el acto médico. Señalar, como si fuera sentido común, que el acto médico es el acto que realiza el médico, en tanto profesional de la medicina jurídicamente acreditado, es una definición autorreferencial, con circularidad directa o círculo vicioso. Pedro Laín Entralgo señala que «la relación entre el médico y el enfermo se realiza factualmente en el acto médico»; sin embargo, el acto médico no es un hecho primariamente relacional, sino una realidad definida por su naturaleza autónoma y resolutiva. La relación médico-paciente es el medio en que el acto médico se despliega, no su definición. 

Laín señala que «utilizando una expresión que en la regulación de los honorarios profesionales se ha hecho tópica, llamo así al contenido de cada uno de los lapsos temporales en que la inmediata relación entre el médico y el enfermo no sufre interrupción: el tiempo dedicado a cada paciente en el consultorio privado, en el ambulatorio de la asistencia social o en la policlínica universitaria, el que dura la detención del clínico ante la cama durante la visita hospitalaria, etc.». Laín confunde el acto médico con el tiempo de presencia inmediata. Define el acto médico por la duración y la contigüidad espacial, no por la naturaleza de la acción. Es decir, contrario a lo que señala Laín, el acto médico puede realizarse incluso sin presencia física continua, como en la telemedicina, en la indicación escrita o en la decisión diagnóstica a distancia, entre otros ejemplos, siempre que conserve autonomía, capacidad resolutiva de complicaciones y aplicación del método científico médico.

Laín también señala que “en cada acto médico cobran concreta y complementaria realidad factual los cinco momentos que constituyen e integran la relación médica: el afectivo, el cognoscitivo, el operativo, el ético y el histórico-social”. En realidad, estos cinco momentos describen la estructura de cualquier encuentro de cuidado de la salud. Un enfermero, un psicólogo, un nutricionista u otro profesional de la salud también actualizan momentos afectivos, cognoscitivos, operativos, éticos e histórico-sociales. Al definir el acto médico por estos cinco momentos, Laín lo hace indistinguible de los actos de salud. Como se puede apreciar, Laín ofrece una descripción encomiable del encuentro médico-enfermo, pero no una definición del acto médico. Se queda en la superficie del momento y de la relación. Por eso su concepción es incapaz de diferenciar con rigor la misión del médico de la de los demás profesionales de la salud.

El acto médico es el acto de salud realizado de manera autónoma y directa por el médico, cuya diferencia específica consiste en la capacidad resolutiva de las complicaciones que se presentan en la relación profesional con el paciente.

Esta capacidad se verifica en la práctica mediante la aplicación del método científico médico de describir, explicar, pronosticar y aplicar sobre su objeto de estudio propio los fenómenos ligados a la promoción, preservación, curación o recuperación y rehabilitación de la salud, orientado por un ideal explicativo que busca no solo comprender sino intervenir eficazmente en dichos fenómenos. El médico asume la responsabilidad de las consecuencias de este proceso, integrando enfermedad y padecimiento, y actuando según hábitos operativos orientados a efectos prácticos concretos.

Como se puede apreciar, el acto médico es un proceso complejo que implica que el médico interpreta signos (síntomas, signos clínicos, resultados de laboratorio, narrativa y biografía social del paciente) y produce nuevos signos, como el diagnóstico, el pronóstico, la indicación terapéutica y otros, que están orientados a un interpretante final que es la modificación del estado de salud del paciente. Es decir, el acto médico es una semiosis terapéutica autónoma con una cadena de interpretaciones y producciones de signos que el médico controla de extremo a extremo y de cuyas consecuencias se hace responsable. En cambio, los demás profesionales de la salud participan en tramos de esa semiosis, pero no la controlan de manera autónoma ni asumen la responsabilidad total de sus complicaciones.

Las reformas de salud no deberían pasar por alto, en primer lugar, la realidad del acto médico como semiosis terapéutica autónoma y resolutiva. El médico controla de extremo a extremo la interpretación de signos, el diagnóstico, el pronóstico y la indicación, asumiendo la responsabilidad de las complicaciones. La inteligencia artificial es solo instrumento de apoyo; no debe sustituir ni fragmentar esa autonomía.

En segundo lugar, que se establezca la primacía del personal asistencial sobre el administrativo y sobre las capas tecnológicas no resolutivas. Todo incremento de intermediarios (auditores, gestores o equipos de IA) debe demostrar que fortalece, y no desplaza, la capacidad resolutiva del acto médico. La persistencia de listas de espera con más personal no clínico debería ser indicador de alerta.

En tercer lugar, que se proteja la autonomía médica en telemedicina, historia clínica electrónica, guías y sistemas de inteligencia artificial. Las recomendaciones algorítmicas deben ser trazables y desestimables con fundamentación clínica. El médico conserva la decisión final y la responsabilidad plena.

En cuarto lugar, que el Colegio Médico del Perú tiene el rol de adecuar su reglamento para salvaguardar la ética médica y perseguir el intrusismo y el ejercicio ilegal de la medicina cuando el gobierno reforma con contenidos éticos vinculantes sobre IA, y participar en la regulación de algoritmos clínicos, así como evaluar el impacto de las reformas sobre la autonomía del acto médico. ¡Alto al intrusismo!