Inconvenientes y retos del Seguro Integral de Salud

El 29 de enero del año 2002 se promulgó la Ley 27657, Ley del Ministerio de Salud, que creó el Seguro Integral de Salud (SIS). En ese sentido, este año se ha celebrado su vigésimo cuarto aniversario. Con esta ocasión las autoridades del SIS han publicado con el apoyo de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) un libro titulado: Seguro Integral de Salud: 24 años al servicio del país. El libro tiene once capítulos, la mayoría útiles para resaltar las actividades realizadas a lo largo de los 24 años. Sin embargo, el capítulo segundo “Contexto y Origen del SIS” recorre tres etapas desde su fundación hasta el 2019. 

La primera, “descentralización, ordenamiento de la oferta y redefinición del aseguramiento (2002-2009)”. Esta etapa está ligada a la superación de las limitaciones del Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil que se integran en un seguro público reforzado por los consensos del Acuerdo Nacional que establecieron el acceso universal a la seguridad social y al proceso de descentralización del país como Políticas de Estado. 

La segunda, “consolidación del SIS como pilar del aseguramiento público y reforma institucional (2009-2013)”. El hito es la delegación de facultades del Congreso mediante la Ley 30073, que dio lugar al paquete legislativo de “reforma de salud” y que transformó Sunasa en Susalud, con el que creó una vía para la tutela de derechos y la supervisión integral del Sistema Nacional de Salud. Esta etapa merece una lectura crítica, debido al resultado mercantilista de esa aludida reforma de salud.

La tercera, “la cobertura como objetivo a la universalización efectiva del aseguramiento (2013-2019)”. El hito es la promulgación del Decreto de Urgencia 017-2019 con el que se establece la afiliación automática al SIS para todas las personas sin seguro. Se eliminó de esta manera el criterio de pobreza y se consagró el derecho fundamental a la salud como base para la cobertura universal de salud.

Cómo se puede apreciar, desde el 2019 al 2026, ha quedado un periodo sin obtener alguna característica distintiva. No han escudriñado algún tipo de hito para esta cuarta etapa, a pesar que, durante este periodo se produjo la gestión en el SIS del actual ministro de Salud. Sin embargo, sí hubo un hito antes de su gestión, ya que con el Decreto de Urgencia 078-2021 se amplió la afiliación automática al SIS para todas las personas sin seguro, independientemente de su condición socioeconómica, inclusive con el financiamiento de las enfermedades de alto costo y en articulación con RENIEC para identificación y afiliación oportuna. Aunque estuvo enmarcado en la pandemia Covid-19, la progresividad en el ejercicio de los derechos humanos, implica que ya no es posible un retroceso.

 Hay que tomar en cuenta que la creación el 2002 del Seguro Integral de Salud significó un avance frente al Seguro Materno Infantil y al Seguro Escolar Gratuito creados en el año 1997, debido a que se amplió la cobertura de ambos, aunque siguió ligado a la pobreza y a la pobreza extrema. Sin embargo, desde su creación, el Seguro Integral de Salud posee una percepción individualista de la atención médica y, por tanto, enfocado en el aspecto recuperativo. Es así que el lema "Personas que atendemos personas" no hizo sino reforzar esa mirada individualista y aislada del entramado social en el que viven los pacientes y los usuarios de los servicios de salud.

En ese contexto, en primer lugar, se soslayó la parte preventivo-promocional, la intervención en los determinantes sociales de salud, en la Atención Primaria de Salud (APS) y en la salud pública. En segundo lugar, el derecho la atención médica curativa para las poblaciones pobres y vulnerables, se convirtió en un derecho negativo, porque solo se incluyó la gratuidad de las prestaciones médicas dentro de los establecimientos de salud, sin tomar en cuenta, que para ejercer esos derechos se interponen las barreras previas geográficas, económicas, sociales y culturales.   Es decir, se requería subsidiar, también, el transporte de pacientes, el hospedaje, la alimentación, el sepelio, entre otros, incluso de algún familiar o tutor directo, aspectos que fueron incorporándose de modo progresivo a lo largo del tiempo, aunque hasta la fecha, sin norma expresa, sino dentro del rubro de “gastos administrativos".

A pesar de los avances en esa línea, con lenta progresividad en 24 años, a estas alturas, es necesario incorporar al Seguro Integral de Salud los conceptos esenciales de la Seguridad Social, en consecuencia se debe adecuar la normatividad para incluir, en adición a las existentes prestaciones médicas y de salud, también a las prestaciones económicas y sociales para que el derecho a la salud se transforme en un derecho humano fundamental positivo, es decir, con poder de acceso real de los usuarios para lograr la cobertura universal de salud. 

En tercer lugar, la percepción de que el SIS solo se dedica a la gestión financiera y que ésta sea lo más eficiente posible, ha sido desmentida. Se ha constatado a lo largo de los 24 años de su existencia, que, a través de medidas administrativas, el SIS ha ido incorporando aspectos ligados directamente a prestaciones sociales y económicas que aseguran aquellas necesidades que aún los prestadores públicos, incluso, los privados, no son capaces de brindar o poner a disposición de los usuarios.  Por ejemplo, el SIS ha contribuido a la creación de centros, vía convenio, de hemodiálisis o al fortalecimiento de servicios en algunos hospitales o establecimientos de salud del país. 

En cuarto lugar, es que a pesar de que el SIS está muy ligado a la atención individual a las personas, participa progresivamente y con cautela en la medicina preventiva y la salud pública. En ese sentido, se requiere una reformulación normativa para otorgarle una visión más social y comunitaria. Ya participa en el proceso de conformación de las 215 Redes Integradas de Salud (RIS), no solo con la alineación de su financiamiento, sino, también, con la mejora de la capacidad resolutiva de éstas. 

En quinto lugar, el SIS carece de respaldo actuarial y presupuesto suficiente, lo que se traduce en afiliados con prestaciones inadecuadas. Se requiere un financiamiento público consistente con marco legal que asegure su sostenibilidad, sin perder de vista que aquello que se otorga en modo gratuito a un sector de la población, no es atractivo para que otro sector lo pague, más aún, sin ningún atributo adicional. ¡Feliz aniversario!